ALD remise en cause
Le système de suivi médical et de couverture sociale des affections de longue durée (ALD), remboursées à 100 %, est "inadapté", affirme la Haute Autorité de santé (HAS) dans un avis remis, lundi 10 décembre, à la ministre de la santé, Roselyne Bachelot. Ce collège de spécialistes préconise une réforme, avec l'instauration d'un "bouclier sanitaire", le système de prise en charge des dépenses de santé selon les revenus avancé par Martin Hirsch, le haut commissaire aux solidarités actives.
Après la Cour des comptes, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie puis la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM), la HAS s'interroge sur les limites des ALD, dont la grille de classification n'a guère évolué malgré l'évolution des progrès thérapeutiques.
Actuellement, 7,4 millions de patients, âgés en moyenne de 61 ans, sont concernés, souffrant pour l'essentiel de cancers (1,4 million de personnes), de diabète (1,3 million), d'hypertension artérielle, mais aussi d'accidents vasculaires cérébraux, d'insuffisance cardiaque… Au total, une trentaine de maladies graves chroniques nécessitant des soins continus et coûteux ont été reconnues, auxquelles s'ajoute une trente et unième catégorie permettant d'inclure les pathologies rares ou mal identifiées.
Or, à l'échéance de 2015, ce système pourrait bien "exploser". Selon la CNAM, le nombre de personnes concernées devrait atteindre 12 millions, qui concentreraient 70 % des remboursements. Un accroissement spectaculaire dû au développement du diabète et de l'obésité, ainsi qu'au vieillissement d'une population "consommatrice" d'actes plus lourds et plus coûteux.
La Haute Autorité de santé évite de se projeter dans cet avenir lointain, pour constater "l'inadaptation du système actuel" qui, reconnaît-t-elle, "poursuit deux objectifs". "Ciblage médical et ciblage social répondent en l'espèce à des logiques totalement distinctes, au point que l'on ne peut améliorer significativement l'un sans dégrader l'autre", dit-elle.
A propos d'une vingtaine de ces maladies, la HAS s'est livrée à un examen approfondi des critères d'admission. Parmi les incohérences, elle a relevé que "parmi les facteurs de risques cardio-vasculaires majeurs, certains, comme le diabète non compliqué, sont déclarés en ALD; d'autres pas toujours (l'hypertension artérielle), voire jamais".
Selon Raoul Briet, responsable du dossier à la Haute Autorité, "certains risques à coût peu élevé sont couverts à 100 %, tandis que d'autres ne sont pas reconnus, bien qu'ils impliquent des restes à charge importants pour les patients et leurs familles".
SE DONNER DU TEMPS
Sur la base de ces critiques, trois scénarios ont été élaborés, mais la commission affiche clairement sa préférence pour une refonte globale du système. Le premier maintient le statu quo avec "une simple actualisation" tenant compte du "progrès scientifique" et de "l'évolution des pratiques".
Une deuxième hypothèse envisage "une refonte partielle de la liste et la révision des critères". La prise en charge de certaines maladies comme la lèpre disparaîtrait. Pour certaines affections (diabète de niveau1, hypertension artérielle) ne seraient retenues que "les situations de gravité clinique avérée".
La commission a tranché en faveur d'une troisième solution : l'instauration du bouclier sanitaire, dont M. Briet a étudié les incidences dans un rapport élaboré avec Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie.
Cette réforme préconise la gratuité des dépenses de santé au-delà d'un plafond des dépenses fixé selon le niveau de revenus des ménages. Elle supprimerait de facto les ALD et constituerait, affirme la commission, "un dispositif juste pour le volet social et efficace d'amélioration de la qualité du suivi des malades pour le volet médical".
Compte tenu de sa complexité, ce changement de logique ne pourrait toutefois pas intervenir avant 2010. Dans un communiqué publié lundi, Roselyne Bachelot affiche sa perplexité et choisit de se donner du temps. "Les enjeux de santé publique relatifs aux pathologies chroniques sont considérables et toute décision en ce domaine doit être réfléchie et concertée", reconnaît-elle. La ministre promet de "rencontrer les acteurs concernés au cours du premier trimestre 2008."
source: le monde